Šizofrenija i mi

„Ne verujem ni u šta. To je moje osnovno pravilo. To radim zbog svog mentalnog zdravlja. Ako poverujem u boga, onda počnem da razgovaram sa njim i on razgovara sa mnom. Čim poverujem u nešto, ono mi se obraća. Dakle, ne verujem ni u šta.“

Sari, čije smo ime promenili da bismo zaštitili njen identitet, postavljena je dijagnoza šizofrenije u devetnaestoj godini, kad je završavala studije u Njujorku. Ona nema traumu iz detinjstva (nije zlostavljana, nije imala napade depresije), ništa što bi bio znak za uzbunu. Imala je manje-više srećan život. Međutim, u srednjoj školi je eksperimentisala sa drogama i tokom putovanja van zemlje, u to vreme, doživela je jak kulturni šok.

Taj sled događaja je Sarin personalizovani recept za mentalno oboljenje, sa primesama svih začina njenog jedinstvenog životnog položaja, temperamenta i porodične istorije. Njen um je postao zatvor: osećala se kao da joj se ljudi neprekidno podsmevaju. Više nije mogla da odvoji maštu od stvarnosti. Nije bila sposobna da se vrati u školu. „Mislila sam da je moj život završen, da nikad neću biti u stanju da bilo šta radim“, kaže ona. „Jer, to je ono što su mi rekli doktori“.

Tada je počela da čuje glasove.

.

Šizofrenični mozak

Šizofrenija je bolest koja pogađa gotovo sve društvene grupe. Pošto može biti veoma iscrpljujuća, naučnici grozničavo tragaju za njenom genetskom osnovom. U julu su istraživači povezani sa Psihijatrijskim genomičkim konzorcijumom (Psychiatric Genomics Consortium) uporedili genome gotovo 37.000 ljudi sa šizofrenijom sa genomima više od 113.000 ljudi koji nisu oboleli. Na kraju su identifikovali 108 lokacija na kojima DNK niz kod šizofreničnih ljudi ima tendenciju da se razlikuje. To otkriće je veliki pomak na polju psihijatrijske genomike, pomak koji bi naučnicima konačno mogao da pomogne da shvate ko je podložan riziku od šizofrenije i zbog čega.

Ipak, biološki markeri nisu uvek jasni – često geni pacijenta odgovorni za šizofreniju mogu mirovati sve dok određene okolnosti ne dovedu do njihovog aktiviranja. To čini dijagnozu zasnovanu samo na analizi DNK dvosmislenom. Pored toga, bez testa krvi ili skenera mozga na osnovu kojih bi se mogli otkriti simptomi šizofrenije drugde u telu, dijagonoza je gotovo uvek zasnovana na informacijama koje daje pacijent.

Lečenje mentalnog oboljenja takođe prati konfuzija. Mnogi terapeuti lečenju pristupaju iz drugačijeg medicinskog ugla nego što to čine kognitivni psiholozi ili genetičari. I dok genetičar može imati pristup najsavremenijim istraživanjima, on ili ona neće imati dnevni uvid u nijanse ponašanja pacijenta kakav ima psihijatar. Ono što se događa u laboratoriji je, drugim rečima, često razdvojeno od onoga što se primenjuje “na kauču”. Ali ne mora da bude tako.

Neki naučnici tvrde da naše novo shvatanje jedne posebne mreže u mozgu omogućava neuronaučnicima, psiholozima i psihijatrima – pa čak i umetnicima i piscima – da razumeju jedni druge na načine koji pre deset godina ne bi imali smisla. Takozvana “mreža standardnog režima rada” (default mode network, nadalje DMN) jeste skup moždanih regija čije su aktivnosti obično potisnute kada osoba obavlja neki spoljašnji zadatak (sport, planiranje budžeta), ali su vraćaju u prvi plan tokom takozvanog “stanja mirovanja” (mirno sedenje, sanjarenje).

“To je izuzetno važna platforma za svaku vrstu misli oslobođenu od ‘ovde i sada’”, kaže Mary Helen Immordino-Yang, docentkinja psihologije na Institutu za mozak i kreativnost Univerzita Južne Kalifornije. Te misli uključuju analiziranje priča drugih ljudi, razmišljanje o sopstvenom životu, planiranje budućnosti ili donošenje važnih odluka. Immordino-Yang ističe da je mreža standardnog režima rada “metabolički skupa”.

Drugim rečima, kada je vaša glava izgubljena u oblacima, vaš mozak naporno radi.

.

Mada nije jedina mreža koja je aktivna u “stanju mirovanja”, kada zurimo u prazno, DMN se izdvaja po tome što je pouzdana i prepoznatljiva, zbog čega je naučnicima lako da je proučavaju. Kao splet zategnutih konopaca koji idu paralelno ili se ukrštaju, regije DMN-a – a to su medijalni prefrontalni korteks i posteriorni cingularni, povezani sa samosvešću, autorefleksijom i tako dalje – uključuju se zajedno, ma kolika bila udaljenost između njih.

Kada su neurolog Marcus Raichle i njegove kolege 2001. godine otkrili DMN, naučna zajednica je bila zatečena. Kako je moguće da odmaranje i autorefleksija nadražuju iste moždane regije kod svih nas? Zašto su te regije u tako bliskom odnosu? Zar ne bi sken mozga trebalo više da varira od osobe do osobe, u zavisnosti od sadržaja misli pojedinačnih osoba? Ispostavilo se da DMN nema nikakve veze sa sadržajem i potpuno zavisi od konteksta. Ta mreža je funkcionalna sve vreme – fokusiranje na zadatak samo je umiruje i obuzdava.

“Prvi put smo locirali deo nervnog sistema koji otkriva unutrašnje ja”, kaže Susan Whitfield-Gabrieli, istraživačica na MIT-u. Tokom 2009, ona i njene kolege otkrili su da kod šizofreničnih ljudi DMN pojačano radi. Kada se klinički dijagnostifikovani pacijenti uvedu u fMRI skener i zamole da izvrše različite zadatke, pokazatelji njihovog DMN-a ne opadaju kao što bi se očekivalo. A kada su pacijenti u stanju mirovanja, njihov DMN je hiper konektovan i bruji od viška energije. Oni, dakle, ne mogu da izađu iz DMN-a, tog visoko samoreferirajućeg stanja bića. “Te osobe su zaglavljene u svom DMN-u”, kaže Whitfield-Gabrieli. Kako da se, onda, šizofrenična osoba odglavi? Na to pitanje stotine stručnjaka iz različitih oblasti pokušavaju da odgovore.

.

Suočavanje sa glasovima

Jedan od načina na koji stručnjaci proučavaju šizofreniju je antropološki. Ako je DMN u vezi sa identitetom i autorefleksijom – i ako je šizofrenija, opet, povezana sa DMN – onda proučavanje kulture može da nam pomogne da razumemo kako se psihoza manifestuje globalno. Na kraju, način na koji doživljavate svoj unutrašnji svet delimično zavisi od toga gde živite i kako ste odrasli. Isto važi i za mentalnu bolest. “Kada se grupe imigranata nastane unutar novih kulturnih grupa, ti imigranti postaju podložni mentalnim bolestima kulture u koju su stigli”, kaže Immordino-Yang. Pošto 60 do 80 odsto ljudi sa dijagnozom šizofrenije čuje glasove, dobar indikator za način na koji data kultura vidi bolest moglo bi biti to kako se njeni pripadnici nose sa najpoznatijim, ali i najpogrešnije shvaćenim aspektom te bolesti: auditivnim verbalnim halucinacijama.

“Amerikanci se boje glasova. Oni su za njih ravni šizofreniji”, kaže Tanya Luhrmann, antropologinja na univerzitetu Stenford. Ljudi u Indiji i Africi, naprotiv, obično ne daju nazive svojoj bolesti ili svojim glasovim, iznela je ona u studiji koja je objavljena u “British Journal of Psychiatry”. “Oni prepoznaju svoje teškoće”, objašnjava Luhrmann, “ali ih doživljavaju mnogo prirodnije”. Na primer, oni svoje auditivne halucinacije ponekad shvataju kao dobronamerne ili duhovne – kao prijateljski ili božji glas.

.

Ljudi koji nemaju dijagnozu mentalnog oboljenja takođe čuju glasove. U nekim slučajevima, ono što oni doživljavaju moglo bi se klasifikovati kao halucinacija da je to prijavila osoba sa klinički potvrđenom psihozom. “Kada pitate nekoga ‘da li ste ikada čuli glas dok ste bili sami?’, procenat [potvrdnih odgovora] kreće se između 15 i 80 odsto, što zavisi od toga kako ste postavili pitanje”, kaže Luhrmann. Ako pitanje potkrepite primerom za to što se smatra auditivnom verbalnom halucinacijom, raste procenat ljudi koji odgovaraju – “da”.

Svedočenja osoba koje doživljavaju različite vrste auditivnih halucinacija podupiru stav da su glasovi koji se čuju kulturno uslovljeni. Opseg tih iskustava je širok. Neki kažu da čuju zvučne, kristalno jasne glasove koji doalze iz unutrašnjosti glave. Drugi govore o kakofoničnoj vrisci i lupi koja dopire izvan tela. Treći osećaju nekakvo mrmljanje i šaputanje koje se prikrada iz susedne sobe. Na kraju, neki ljudi opisuju fenomen sličan onome što kognitivni psiholozi zovu “unutrašnjim govorom”: čorbu od dijaloga bez reči koju “čuješ” kada duboko utoneš u misli. Kod nekih je “unutrašnji govor” akustično jači nego kod drugih. Oni kažu da se njihov mentalni krajolik sastoji od “glasnih misli” ili “bezvučnih glasova”.

Glasovi koje je Sara čula na početku su bili bestelesne, izmišljene ličnosti. Pošto je oko godinu dana uzimala pregršt različitih lekova sa različitim stepenom uspešnosti, njeni glasovi postali su isključivo povezani sa stvarnim ljudima i njihovim ličnim mislima. Sara sada ima 33 godine, i mada već 11 godina ne uzima lekove, još uvek čuje te glasove.

“Ako čujem nekoga da telepatski komunicira sa mnom – u šta ne verujem, ja sam potpuni ateista – onda će glas dolaziti iz tačke koja se nalazi negde iznad njegove glave ili ispod njegove kose… čak i iz unutrašnjosti njegovog stomaka. To negde je mimo njegovih usta”, kaže ona. “To nije tako glasno kao njegov pravi glas. Mekše je, ali ton i kvalitet glasa nisu promenjeni”.

.

Sara može tako inteligentno da govori o svojim glasovima zato što je, na neki način, razvila odnos sa njima. Iako se trudi da se time mnogo ne bavi, naučila je da razume svoje glasove i da ih čak okreće u svoju korist. Ako joj je dosadno, oni je ponekad zabavljaju. Povremeno im postavlja i pitanja. “Ponekad se brinem šta ljudi misle o meni”, kaže ona. “I onda im postavim to pitanje u vazduh iznad njihove glave, i čujem njihov glas kako mi odgovara”.

Saru danas zabavljaju neke od njenih auditivnih halucinacija, čak ih i poštuje, što je atipično za većinu američkih psihotičnih i postpsihotičnih pacijenata. Ali nije svuda tako. Obična internet pretraga dovela je Saru, koja je tada bila u svojim ranim dvadesetim, do mreže “Intervoice”. Ta mreža osnovana je u UK, a sada je priznata u 29 (uglavnom evropskih) zemalja. Središnje načelo te organizacije kaže da je čuti glasove smisleno ljudsko iskustvo i nije nužno znak mentalne bolesti. Članovi osnivaju grupe za podršku. Tu ljudi mogu da se sastanu i pričaju o svojim iskustvima bez straha od stigmatizacije.

Ipak, u SAD “Intervoice” nije prihvaćen kao u UK i drugde. “Postoje znatne razlike u načinu na koji Amerikanci i Evropljani razmišljaju o glasovima”, kaže Tanya Luhrmann. U Evropi ljudima načelno ne pada tako teško neodređenost odnosa između psihoze i religije, a veće je i interesovanje da se u medicini primene proučavanja u humanističkim naukama. Za Saru je bila važna ideja da ljudi mogu upravljati svojim glasovima i živeti sa njima. “Rešila sam da budem jedna od tih osoba”, kaže ona. “Bilo mi je potrebno malo nade”.

Angela Woods, istraživačica iz oblasti medicinske humanistike na Univerzitetu u Daramu u UK, vodi tim stručnjaka na projektu “Hearing the voice” (Čuti glas). Oni tesno sarađuje sa širom “Intervoice” mrežom. Cilj projekta je da se razveju neki od mitova o slušanju glasova i da se pokaže kako kognitivni neuronaučnici mogu raditi sa piscima, umetnicima, kliničarima, teolozima, pa čak i filozofima, da bi se razumeo čitav opseg šizofrenije.

“Želeli smo da damo istančaniji, bogatiji opis kako to izgleda čuti glasove”, kaže Woods. Prvi korak u njihovom istraživanju bilo je slanje upitnika za 158 ljudi iz različitih delova sveta. Bio je to pokušaj da se bolje razume sâmo to iskustvo. Tim je organizovao razne događaje da bi podigao društvenu svest o šizofreniji i njenim brojnim nijansama. Među njima je i “Voice Walk” (Šetnja glasova) po grobljima u UK, gde je cilj bio da se skrenne pažnja na priče ljudi koji čuju glasove. Tu je i događaj na Festivalu knjiga u Daramu, čija je svrha promocija boljeg razumevanja kako se pisci nose sa raznim unutrašnjim glasovima – svojih likova, muza, naratora itd.

Ljudi mogu naučiti da se nose sa svojim glasovima i tako što će sa njima doći u laboratoriju. U saradnji sa Margaret Niznikiewicz sa Harvarda, Whitfield-Gabrieli uči pacijente da regulišu svoje auditivne halucinacije svesnim kontrolisanjem aktivacije u svom auditivnom korteksu. Učesnici pokušavaju da podižu i spuštaju nivo aktivacije svog korteksa, a da pri tom nemaju nikakve auditivne stimuluse osim pozadinske buke fMRI skenera. Vizuelnu povratnu informaciju o svom napretku dobijaju od fMRI skenera. Whitfield-Gabrieli se nada da pacijenti mogu naučiti da utišaju svoje glasove fokusirajući se na ono što se događa u njihovim sopstvenim mozgovima.

“Učenje ljudi sa psihozom da koriste imaginaciju za upravljanje glasovima uliva nadu”, kaže Tanya Luhrmann. Možemo podstaći pozitivan odnos prema auditivnim halucinacijama tako što ćemo pomoći pacijentima – bilo da su šizofreničari ili ne – da ih bolje razumeju. Ljudima treba omogućiti da označe svoje glasove kao “ja” ili “ne ja”, da daju glasovima imena, da prepoznaju šta i zašto ti glasovi govore i da otkriju kakav značaj za njih određeni glas može imati, ako ga uopšte ima.

Kakav god da je glas koji čuju, Tanya Luhrmann kaže da ljudi mogu imati pozitivno ili negativno iskustvo, u zavisnosti od toga kakav stav usvoje. “Ljudi dospevaju na različite tačke unutar tog opsega dobro-loše u zavisnosti od kulture kojoj pripadaju”.

Mada još nema dokaza da će metod zasnovan na učenju biti uspešan, Whitfield-Gabrieli veruje da hoće. Istraživanje je povezalo povišenu aktivnost DMN sa fenomenom glasova koji se čuju. Iako još nisu sasvim sigurni kako ili zašto ljudi čuju glasove, naučnici veruju da bi auditivne halucinacije mogle biti pogrešno shvaćeni oblik unutrašnjeg govora. Hiperaktivni DMN pokreće i nadražuje auditivni korteks. Tako se stvara nešto poput fundamentalne zbrke između onoga što mozak “čuje” unutar sebe i onoga što on zaista čuje kao posledicu stvarnih, spoljašnjih stimulusa. Međutim, mnogi faktori – uključujući i društvenu izolaciju – utiču na zdravlje nečijeg mozga. Imaginacija može pomoći u procesu ozdravljenja i povratiti funkcionalni odnos između ličnosti, auditivnog korteksa i unutrašnjeg govora.

Rad Angele Woods i Tanye Luhrmann – i njihovih kolega – nadovezuje se na studiju objavljenu pre mesec dana u “American Journal of Psychiatry”. Termin “šizofrenija”, zaključuje se u toj studiji, zapravo obuhvata 8 genetski različitih poremećaja, a ne samo jedan. Ta tvrdnja, bila ona tačna ili ne, sugeriše da mentalno zdravlje dolazi u mnoštvu različitih “pakovanja”, u zavisnosti od genetskog sastava. To važi i za klinički dijagnostifikovane pacijente i za zdrave osobe.

“Ne bi trebalo da mislimo da šizofrenične osobe imaju neku vrstu nedostatka”, kaže Woods. Pre bi to mogao biti samo još jedan aspekt onoga šta znači biti ljudsko biće. Osoba prosto može drugačije obrađivati jezik ili predugo razmišljati o društvenim interakcijama. Njen ili njegov unutrašnji govor može biti fragmentarniji ili zaobilazniji. Individualne razlike u DMN aktivnosti objašnjavaju raznovrsne načine na koje ljudski um slobodno luta.

.

Potraga za odgovorima

DMN može izgledati kao zlatni rudnik za psihijatre, kao i za neuronaučnike. Realnost je, međutim, nešto složenija. Slikovna dijagnostika mozga, iako obećava, tek treba definitivno da reši najveća pitanja mentalnog zdravlja kao što su šizofrenija, depresija, anksioznost i bipolarni poremećaj.

Daniel Margulies iz Instituta Maks Plank za humane kognitivne i moždane nauke kaže da naučno proučavanje razvoja DMN-a “otvara put za razumevanje odnosa između ličnosti i poremećaja”. DMN (i povezanost DMN-a sa glasovima), dodaje, pomaže razumevanju niza načina na koje ljudi sebe shvataju – čak i ako se ne pokaže da su anomalije u mreži direktan uzrok šizofrenije. To bi moglo biti najvažnije, budući da se kod šizofrenije ne radi nužno o neuronima i sinapsama. Radi se o ljudima koje ona pogađa.

“Tehnologija nam daje važne informacije, ali ne i konačne odgovore”, kaže David Farb, profesor i šef Odeljenja za farmakologiju i eksperimantalnu terapeutiku na Medicinskoj školi Bostonskog univerziteta. On se zalaže za pristup koji bolesti i poremećaje vidi kao “široke i kompleksne himere simptoma koji mogu biti pomešani i udruženi”. Na primer, depresija može deliti simptome sa drugim bolestima, poput, recimo, teške anksioznosti. Moguće je, kaže on, i da osoba razvije anksiozni poremećaj dok joj se pojačava svest o sopstvenoj šizofreniji. U tom slučaju, Farb kaže da šizofrenija može biti još kompleksnija “manifestacija naučene bespomoćnosti”.

Sa više genetskih i neuroloških informacija o pacijentu, možda bismo bili u stanju da intervenišemo u ranijem stadijumu i sprečimo šizofreniju pre nego što se razvije. Whitfield-Gabrieli i Larry Seidman sa Harvarda proučavaju ljude izložene riziku u Šangaju kako bi pronašli moždane markere koji predviđaju da li će neko postati šizofreničar. Oni su primetili da u Kini postoji tendencija ka više ženskih nego muških šizofreničnih pacijenata; u SAD je šizofrenija pretežno muški poremećaj, što ponovo ukazuje na kulturološki element.

I baš to je važno za istraživače povezane sa “Hearing the voice”. Ne bi trebalo da pretpostavimo da je priroda (a ne vaspitanje) osnovni krivac za šizofreniju, kažu oni. “Ako je DMN nekako u vezi sa nefokusiranom, samoreferirajućom spoznajom, ne možete naprosto upotrebiti objektivna merila”, kaže Felisiti Kalard, još jedna istraživačica sa Univerziteta u Daramu koja učestvuje u projektu. “Morate shvatiti šta ljudi misle da se dešava u njihovim glavama”. Drugim rečima, da bismo našli lek, možda se moramo staviti u pozicije drugih ljudi.

“Treba da usmerimo energiju, novac i sredstva u istraživanje života osoba, a ne samo da istražujemo njihove hemije, neuroanatomije ili gene”, kaže Woods. Na primer, PTSP (posttraumatski stresni poremećaj) jeste legitimni odgovor na traumatični događaj. Slično tome, šizofrenija je legitimni odgovor na događaje, misli, interakcije i ukorenjena verovanja, što se akumuliraju tokom života. “Moramo biti u stanju da pitamo – ‘Šta ti se dogodilo?’ Time se ne isključuje genetika, ali se stvari posmatraju iz drugačijeg ugla”.

Farb veruje da bi odgovor mogao biti jednostavniji od toga. Lekovi koji ciljaju gene za regulisanje povezanosti DMN-a ili operacija koja modifikuje ključne tačke aktivnosti DMN-a aktivnosti mogli bi otkloniti simptome šizofrenije. On, međutim, priznaje da postoje i drugi faktori. Šizofrenija – kao i PTSP ili hronični bol – može imati kumulativni efekat na mozak, koji je teško predvideti. “Iako možda možemo da ispravimo prvobitni nedostatak, mogli bi nam i dalje ostati drugi nedostaci, budući da su oni posledica svih tih godina života sa poremećajem”, kaže on. “Zaista je komplikovano pronaći lek”.

Kao bivši pacijent, Sara veruje da proces mora biti individualizovan. Doktori treba da postave pacijentima pitanja o njihovim iskustvima i o tome šta oni žele da preduzmu da im bude bolje. Angele Woods se slaže. “Što više tretiramo šizofreniju kao misteriozni entitet koji ćemo locirati u segmentu DNK”, kaže ona, “to će nam više izmicati komplikovani, višestrani aspekti egzistencije koji dovode do toga da neko doživi psihozu. Ako ljudi ne ispričaju svoja iskustva, teško je zamisliti delotvoran lek”.

Allison Eck, Nova Next, 22.10.2014.

Prevela: Ema Mimica

Peščanik.net, 12.08.2015.